Os critérios para endocardite infecciosa (EI) foram originalmente publicados em 1994 e modificados em 2000. Desde então, houve mudanças em relação a microbiologia, exames diagnósticos, epidemiologia e tratamento, sendo necessária uma atualização desses critérios, que foi publicada no último mês. Abaixo, seguem as principais mudanças implementadas e os critérios diagnósticos para EI definitiva, possível e rejeitada. 

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O que mudou nos critérios de Duke? 

Culturas 

As hemoculturas continuam sendo o padrão ouro para diagnóstico e para direcionar o tratamento antimicrobiano e os micro-organismos continuam sendo divididos em típicos, quando são fortemente associados a EI, e atípicos, quando causam EI ocasionalmente ou raramente.  

Os Enterococcus não faecalis foram retirados do grupo dos micro-organismos típicos e novos foram adicionados: 

• Todos os Streptococcus, exceto S. pneumoniae e pyogenes. 
• Staphylococcus lugdunensis 
• Enterococcus faecalis 
• As espécies Granulicatella, Abiotrophia e Gemella

No contexto de próteses cardíacas, foram incluídos como micro-organismos típicos: Staphylococcus coagulase negativos, Corynebacterium striatum, C. jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobactérias não tuberculosas e as espécies de Candida. 

Para os micro-organismos típicos, são necessárias duas hemoculturas positivas e para os atípicos três hemoculturas, que não necessitam mais de longos intervalos entre elas para serem coletadas. 

EI com hemoculturas negativas ocorrem em aproximadamente 10% dos casos, geralmente por uso prévio de antibiótico ou pela presença de micro-organismos que não são comumente isolados com técnicas convencionais, como Coxiella burnetii e a espécie Bartonella (para essas duas pode-se utilizar os títulos de IgG como critérios maiores).

Outra causa é o crescimento muito lento e/ou necessidade de meio de cultura especial, e para algumas espécies pode-se considerar a pesquisa por PCR e técnicas de pesquisa de sequenciamento. 

Exames de imagem 

O ecocardiograma continua sendo o exame de escolha e um critério maior. Pode apresentar como alterações a vegetação ou as complicações da EI, como perfuração ou pseudoaneurisma de folhetos, abscesso, pseudoaneurisma ou fístula paravalvares ou deiscência de prótese valvar. Na suspeita de EI e ecocardiograma transtorácico não diagnóstico recomenda-se o ecocardiograma transesofágico. 

Os novos critérios incluem também alterações na tomografia computadorizada (TC) e na tomografia por emissão de pósitron (PET) com 18F-FDG. A TC tem melhor sensibilidade para detectar complicações paravalvares e é um exame complementar ao ecocardiograma. Já o PET supre as limitações do ecocardiograma na avaliação de próteses valvares, enxerto aórtico e prótese aórtica combinados e nas doenças congênitas e a sua principal indicação é nos pacientes com alta suspeita clínica de EI de prótese que tem ecocardiograma não diagnóstico. 

Achados do intra-operatório 

Foi adicionado um novo critério que leva em conta evidência de EI durante a cirurgia: presença de vegetação, abscesso, destruição valvar, deiscência de prótese ou outras evidências diretas de EI quando outros critérios maiores não estão disponíveis. 

Mudanças nos critérios menores 

Novos critérios menores incluem novos tipos de material protético e uma lista atualizada de condições cardíacas congênitas. Além disso, foram adicionados novos fenômenos vasculares, incluindo abscessos cerebral e esplênico, e um novo fenômeno imunológico, a glomerulonefrite. Abaixo, seguem os critérios diagnósticos.  

Critérios maiores

Microbiológicos

1) Hemoculturas positivas 

Micro-organismos que comumente causam EI isolados de dois ou mais pares de hemoculturas; ou micro-organismos que ocasionalmente ou raramente causam EI isolados de três ou mais pares de hemoculturas. 

2) Testes laboratoriais positivos 

PCR ou outras técnicas laboratoriais para detecção de Coxiella burnetii, espécies de Bartonella ou Tropheryma whipplei; ou títulos de IgG > 1:800 para Coxiella burnetii; ou imunofluorescência indireta para detecção de IgM e IgG para Bartonella henselae ou Bartonella quintana com títulos de IgG > 1:800. 

Imagem

1) Ecocardiograma ou TC

Mostrando vegetação, perfuração valvar ou de folhetos, aneurisma valvar ou de folhetos, abscesso, pseudoaneurisma ou fístula intracardíaca; ou regurgitação valvar significativa nova no ecocardiograma comparado a imagem prévia; ou eiscência parcial de prótese nova comparada a imagem prévia. 

2) PET

Com imagem de atividade metabólica anormal envolvendo valva nativa ou prótese valvar, enxerto de aorta ascendente, dispositivos intracardíacos ou outro material de prótese.  

Cirúrgico

Evidência de EI por inspeção direta durante cirurgia cardíaca sem confirmação por critérios maiores de imagem ou microbiologia. 

Critérios Menores

Predisposição

História prévia de EI, reparo valvar prévio, doença congênita, insuficiência ou estenose valvar maior que leve, dispositivo cardíaco eletrônico implantável, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, uso de drogas endovenosas. 

Febre

Temperatura maior que 38 graus. 

Fenômenos vasculares

Evidência clínica ou radiológica de embolia arterial, infarto pulmonar, abscesso cerebral ou esplênico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, lesões de Janeway, púrpura purulenta. 

Fenômenos imunológicos

Fator reumatoide positivo, nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefrite mediada por imunocomplexos. 

Evidência microbiológica, porém sem preencher critério maior

1) Cultura positiva para micro-organismo

Consistente com EI, porém sem preencher critério maior. 

2) Cultura, PCR ou outras técnicas com detecção de micro-organismo que causa EI

Em um sítio estéril que não o cardíaco, prótese cardíaca ou êmbolo, ou PCR que detecta bactéria de pele por PCR em válvula ou cabo de dispositivo sem evidência clínica ou microbiológica adicional. 

Critério de imagem

Atividade metabólica anormal em PET em até 3 meses do implante de prótese valvar, enxerto em aorta ascendente (com envolvimento de prótese concomitante), dispositivos intracardíacos ou outros materiais protéticos. 

Exame físico

Regurgitação valvar nova identificada pela ausculta, se ecocardiograma não disponível. Piora ou mudança de sopro pré-existente não é suficiente. 

Endocardite definitiva

Critérios patológicos 

Micro-organismos identificados no contexto de sinais clínicos de endocardite ativa em uma vegetação, em tecido cardíaco, de prótese explantada, de enxerto de aorta ascendente, de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ou de êmbolo arterial; ou endocardite ativa identificada em uma vegetação, em tecido cardíaco, de prótese explantada, de enxerto de aorta ascendente, de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ou de embolo arterial. 

Critérios clínicos 

Dois critérios maiores; ou um critério maior e três menores; ou cinco critérios menores. 

Endocardite possível

Um critério maior e um menor; ou três critérios menores. 

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Endocardite rejeitada

Diagnóstico que explique os sinais e sintomas; ou ausência de recorrência apesar de antibioticoterapia por menos de quatro dias; ou ausência de evidência patológica ou macroscópica na cirurgia ou autópsia, com antibioticoterapia por menos de quatro dias; ou não preenchimento dos critérios de EI possível 

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