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CROI 2021: o que temos de evidência sobre tratamento da Covid-19?

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A Conference on Retoviruses and Opportunistic Infections (CROI) 2021 também teve apresentações sobre o conhecimento em relação ao manejo de pacientes com Covid-19 de acordo com as evidências até o momento, incluindo anticoagulação, antivirais e imunomoduladores.

medicamentos variados estudados para o tratamento da covid-19

Covid-19: fatores de risco e marcadores prognósticos

Como sabemos, para a maioria das pessoas, a Covid-19 é uma doença leve a moderada com duração de seis a dez dias, mas algumas pessoas desenvolvem quadros graves que necessitam de hospitalização.

Até o momento, os dados mostram idade como principal fator de risco para mortalidade, assim como comorbidades – em especial obesidade, diabetes, doença renal e hipertensão arterial – e imunossupressão. Alterações em exames de imagem, baixa saturação de oxigênio, relação neutrófilos/linfócitos elevada e valores elevados de PCR, ferritina, D-dímero e LDH são os principais marcadores prognósticos.

Fenômenos trombóticos

A Covid-19 é caracterizada pela replicação viral em órgãos e tecidos vulneráveis, como pulmões, coração, rins, trato gastrointestinal e vasos sanguíneos, pela resposta imune associada a inflamação sistêmica e local com envolvimento de múltiplos órgãos e por ativação endotelial, marcada por fenômenos tromboembólicos.

Especula-se que parte da morbidade dos quadros de Covid-19 seja decorrente da formação de microtrombos no leito vascular pulmonar e que a ativação endotelial e o estado de hipercoagulabilidade estariam envolvidos na patogênese do desenvolvimento dos fenômenos trombóticos observados.

Para o uso de anticoagulantes, foram apresentados os resultados da análise interina de um ensaio clínico randomizado multiplataforma, reunindo dados de três plataformas de estudos: ATTACC, REMAP-CAP e ACTIV-4a. Nos três estudos, os dados foram estratificados pela gravidade e valores de D-dímero.

A análise interina levou à recomendação de interrupção precoce do recrutamento, com os seguintes resultados para uso de anticoagulação em dose terapêutica:

  • Futilidade em casos graves (pacientes com indicação de CTI, necessitando de suporte ventilatório ou com outro tipo de falência orgânica)
  • Benefício em casos moderados, independente do valor de base de D-dímero (pacientes hospitalizados, mas que não necessitam de CTI)
  • Risco de sangramentos maiores < 2% no grupo de pacientes com doença moderada e de 3,7% no grupo com doença grave.

Antivirais

Em relação às evidências para o uso de antivirais, três grandes estudos randomizados ganharam destaque. Um quarto estudo, o ACTIV-3 que avaliou o bamlanavinimab, um anticorpo monoclonal, foi interrompido precocemente por futilidade.

O RECOVERY avaliou pacientes hospitalizados com Covid-19 suspeita ou confirmada e que inicialmente avaliou lopinavir/ritonavir (LPV/r), dexametasona, hidroxicloroquina e azitromicina vs. tratamento padrão e seu desfecho principal foi mortalidade em 28 dias. Uma segunda randomização em pacientes com sO2 < 97% e valores de PCR > 75 foi adicionada, com possibilidade de administração de plasma convalescente ou remdesivir.

O ACCT-1 randomizou pacientes para receber remdesivir ou placebo, avaliando como desfecho principal o tempo para melhora clínica em 28 dias, com dados estratificados por idade, gravidade e tempo de sintomas. Mortalidade em 14 e 28 dias foram desfechos secundários.

O SOLIDARITY avaliou mortalidade hospitalar em 28 dias como desfecho primário, comparando tratamento padrão com o uso de LPV/r, LPV/r e IFN-B, hidroxicloroquina ou remdesivir.

Tanto o RECOVERY quanto o SOLIDARITY não encontraram benefício em mortalidade, risco de progressão para ventilação mecânica ou tempo de internação hospitalar com o uso de hidroxicloroquina e LPV/r. Os mesmos resultados foram encontrados para azitromicina e plasma convalescente no RECOVERY e para IFN-B no SOLIDARITY.

Para o remdesivir, os resultados do ACCT-1 mostraram benefício para melhora clínica no ACCT-1, com uma tendência numérica de redução de mortalidade no grupo que recebeu o antiviral, mas sem diferença estatística nesse último desfecho. Já o SOLIDARITY não encontrou diferença em termos de mortalidade entre o uso de remdesivir e o tratamento padrão. Entretanto, no ACCT-1 o subgrupo de pacientes com necessidade de oxigênio, mas não de CNAF, VM ou ECMO foi o que apresentou maior benefício, incluindo em termos de mortalidade.

Imunomoduladores

Para imunomoduladores, os principais resultados vêm do RECOVERY. Enquanto dexametasona estava presente como braço desde o início do recrutamento, tocilizumabe foi acrescentado posteriormente como possibilidade em pacientes com sO2 < 97% e valores de PCR > 75.

  1. Dexametasona: benefício no subgrupo de pacientes com necessidade de oxigenoterapia, principalmente os que estavam em VM na inclusão no estudo. Pacientes sem necessidade de uso de oxigênio não só não apresentaram benefício, como possivelmente apresentaram uma tendência a dano com o uso de corticoide.
  2. Tocilizumabe: os resultados preliminares mostraram benefício com redução de mortalidade, principalmente em pacientes que já estavam em uso de dexametasona, o que sugere um efeito sinérgico do inibidor de IL-6 com corticoide.

Manejo de hipóxia

Para o manejo de pacientes críticos, abordou-se o uso de CNAF nos pacientes hipoxêmicos com Covid que não respondem às primeiras medidas de suporte de oxigênio.

  • Estudos retrospectivos têm demonstrado que o uso de CNAF é capaz de prevenir IOT em pacientes com Covid-19. Entretanto, não há diferença em mortalidade ou alta do CTI. Estudos prospectivos estão em andamento.
  • Estudos avaliando o potencial de dispersão de partículas mostram que a distância de partículas produzidas com o uso de CNAF é comparável ao de outros dispositivos ventilatórios, como máscara-reservatório ou de Venturi.
  • O chamado índice ROX – definido como a divisão da relação sO2/FiO2 pela FR – parece ser um bom preditor de sucesso com o uso de CNAF. Um índice ROX > 3 em 2h, 6h e 12h após o início do CNAF apresentou 85,3% de sensibilidade para identificar pacientes que apresentaram sucesso com a terapia.

Mensagens práticas

  1. Pacientes com Covid-19 moderado, que necessitam de hospitalização e uso de oxigênio, mas não de suporte de alto fluxo ou de CTI, parecem ser um subgrupo que se beneficia do uso de anticoagulação terapêutica e remdesivir.
  2. Pacientes críticos sem evidências de trombose venosa profunda não apresentaram benefício com anticoagulação plena. Da mesma forma, pacientes sem necessidade de oxigênio não apresentaram benefício com uso de corticoide, podendo o seu uso nesse subgrupo inclusive estar relacionado a maior mortalidade.
  3. A associação de tocilizumabe e corticoide parece reduzir mortalidade em pacientes com comprometimento respiratório e evidências de processo inflamatório em curso.
  4. O índice ROX parece ser um bom preditor precoce de sucesso com o uso de CNAF em pacientes com COVID-19 que falharam com terapias de suporte de oxigênio de baixo fluxo.

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