EAP 2021: hiperglicemia com cetose nem sempre é igual a cetoacidose diabética

É importante que a hiperglicemia da SHH seja diferenciada da cetoacidose diabética. No EAP 2021, foi apresentado um caso como exemplo.

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A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) é uma complicação metabólica aguda do diabetes mellitus (DM) com risco de vida e tem ocorrido com mais frequência na faixa etária pediátrica do que antigamente. A SHH caracteriza-se por hiperglicemia acentuada, hiperosmolalidade e desidratação grave sem cetose significativa.

É importante que seja diferenciada da cetoacidose diabética (CAD), uma complicação metabólica frequente do DM em crianças e que se apresenta com hiperglicemia e acidose com cetonemia moderada ou grave. A relativa raridade da SHH em pediatria pode levar a diagnósticos equivocados e cuidados aquém do ideal, o que podem afetar o resultado do tratamento.

médica avaliando paciente com hiperglicemia e suspeita de cetoacidose diabética

Hiperglicemia e cetoacidose diabética

Em palestra apresentada no European Academy of Pediatrics Congress (EAP 2021), Omotayo Adesanya (Reino Unido) enfatizou a relevância de se diferenciar a SHH como um quadro distinto da CAD devido às diferentes abordagens terapêuticas. No entanto, destacou que ainda há escassez de dados sobre o manejo da SHH e da desidratação hipernatrêmica grave.

O pesquisador e sua equipe descreveram o caso de uma adolescente de 14 anos com história de uma semana de poliúria e letargia (pior progressivamente). Ao exame, a paciente apresentava alterações sensoriais (escala de coma de Glasgow = 10/15), taquipneia, taquicardia e sinais de desidratação grave. Foram colhidos exames laboratoriais que evidenciaram uma hiperglicemia acentuada (1008 mg/dL) sem cetonemia significativa (47 mg/dL) como uma primeira apresentação de DM tipo 1.

Além disso, seu curso clínico foi complicado com desidratação hipernatrêmica profunda (Na > 180 mmol/L), lesão renal aguda (creatinina = 3,71 mg/dL) e acidose metabólica leve (pH = 7,23; Bicarbonato = 15,5 mmol/L), o que tornou o manejo desafiador.

Essa paciente foi inicialmente tratada com o uso de um protocolo para CAD durante as primeiras horas. Sua cetonemia foi resolvida rapidamente, porém com hiperglicemia persistente, levando ao diagnóstico de SHH. Sua hipernatremia refratária resultou em mudança na administração de fluidos, sem desfechos negativos.

Hora na admissão Fluidos intravenosos administrados Sódio plasmático (mmol/L) Sódio corrigido*

(mmol/L)

Glicose plasmática 

(mg/dL)

Osmolalidade calculada** (mOsm/kg)
0 Salina 0,9% 175 ? High ?
4 Salina 0,9% 178 ? High ?
8 Salina 0,9% 182 193 569 412
12 Salina 0,45% 185 194 495 410
24 Salina 0,45% 184 195 538 414
36 Salina 0,18% + Dextrose 4% 184 189 327 393
48 Salina 0,45% + Dextrose 5% 175 178 210 366
60 Salina 0,45% + Dextrose 5% 168 172 248 355
72 Salina 0,45% + Dextrose 5% 160 162 201 333

Resposta do sódio sérico e osmolalidade ao tratamento
* Sódio corrigido = Na medido + 2 {(glicose plasmática: 5,6) / 5,6} mmol/L
** Osmolalidade calculada (mOsmol/kg) = 2X (Na plasmático) + glicose plasmática + ureia sérica (tudo em mmol/L)
Fonte: Adaptado de Adesanya et al. (EAP 2021).

A lesão renal aguda foi resolvida nas primeiras 72 horas de fluidoterapia com normalização do sódio sérico dentro de uma semana.

Conclusões

Adesanya destacou que a SHH é uma apresentação relativamente incomum de DM pediátrico. No entanto, esse caso reforça o papel do cálculo do sódio corrigido no tratamento da hipernatremia em estados hiperglicêmicos. Por fim, é fundamental que o diagnóstico de SHH seja sempre considerado em situações de hiperglicemia com cetose mínima discordante, pois o atraso no diagnóstico tem consequências graves.

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