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A avaliação do estado volêmico em pacientes críticos por algum tempo foi realizada com o uso de parâmetros estáticos, como a pressão venosa central (PVC), pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO) e o volume diastólico final do ventrículo direito (VDFVD). No entanto, diversos estudos demonstram a baixa capacidade desses parâmetros para predizer o estado volêmico ou mesmo a resposta frente à infusão de volume.

No XVIII Fórum Internacional de Sepse, realizado pelo Instituto Latino-americano de Sepse (ILAS) contamos com a participação do Dr. Michel Slama, professor titular de medicina intensiva e vice-chefe da unidade de cuidados intensivos médicos do Hospital de Amiens, França.

ultrassonografia na sepse

Ecocardiografia na sepse

Em sua apresentação o Dr. Michel reforça o uso de parâmetros dinâmicos para avaliação da fluidorresponsividade. Esses índices dinâmicos são baseados nos efeitos fisiológicos da ventilação com pressão positiva na interação coração-pulmão. Entre os índices dinâmicos mais utilizados estão variação da pressão de pulso (VPP), variação de volume sistólico (VVS) e a variação da pressão sistólica (VPS).

Nesse contexto, a ecocardiografia tem sido aplicada para avaliar a volemia e a fluidorresponsividade de pacientes críticos por intermédio das alterações respiratórias do diâmetro da veia cava inferior (ecocardiograma transtorácico) e da veia cava superior (ecocardiograma transesofágico).

O foco da apresentação, demonstrando a importância do uso da ultrassonografia, foi a manobra de elevação dos membros inferiores, técnica baseada na transferência gravitacional de sangue em direção ao coração com o paciente em posição supina, simulando uma prova volêmica sem a infusão real de fluidos, sendo realizada um ecocardiograma à beira-leito para aferição do débito cardíaco antes e após o procedimento. Aproximadamente um minuto após a elevação dos membros teremos o efeito máximo do aumento da pré-carga no débito cardíaco, sendo o momento ideal para realizar nova aferição para comparação da medida anterior. Um aumento no débito cardíaco de 10-15% da primeira para a segunda aferição indica resposta a volume.

É importante ressaltar que, a manobra deve ser realizada após a mudança de posicionamento da cama (cabeceira da cama reclinada a 45° inicialmente e após a 0°, sem aumento da flexão do quadril), uma vez que a elevação manual das pernas pode induzir desconforto no paciente e ativação do sistema simpático, mascarando o resultado da manobra.

Mensagem prática

A ecografia à beira-leito é complementar à avaliação da fluidorresponsividade no paciente séptico e, como disse o Dr. Michel Slama em sua apresentação, “é impossível tratar [adequadamente] o paciente em 2022 sem ecografia”.

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#Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y #Jozwiak M, Hamzaoui O, Monnet X, Teboul JL. Fluid resuscitation during early sepsis: a need for individualization. Minerva Anestesiol. 2018 Aug;84(8):987-992. doi: 10.23736/S0375-9393.18.12422-9. Epub 2018 Feb 14. PMID: 29444562. #Alvarado Sánchez JI, Caicedo Ruiz JD, Diaztagle Fernández JJ, Amaya Zuñiga WF, Ospina-Tascón GA, Cruz Martínez LE. Predictors of fluid responsiveness in critically ill patients mechanically ventilated at low tidal volumes: systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2021;11(1):28. Published 2021 Feb 8. doi:10.1186/s13613-021-00817-5
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