ISICEM 22: suporte ventilatório não invasivo – juntando tudo!

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O suporte ventilatório não invasivo foi tema de uma das sessões do segundo dia do 41st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM 2022) . Coube ao professor Alexandre Demoule a conferência “Non-invasive Respiratory Support – How Can We Put it All Together”.

Após os períodos mais intensos da pandemia, o uso do suporte ventilatório não invasivo nas UTIs aumentou, dado o maior número de casos de insuficiência respiratória aguda no período.

Estudo brasileiro sobre os primeiros oito meses de pandemia no Brasil, envolvendo análise de Big Data de 13.300 pacientes graves, evidenciou que o uso do suporte ventilatório não-invasivo aumentou ao longo do avançar da pandemia, assim como seu uso esteve associado de forma independente (dados observacionais!) a maior sobrevida.

Helmet

Foram apresentados dois trials importantes sobre o dispositivo. Patel et al, em 2016, publicaram no JAMA um trial que comparou o uso do Helmet e VNI por máscara facial. 83 pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (não covid) foram incluídos. O uso do Helmet esteve associado à maior sobrevida e menor risco de intubação.

Por sua vez, Grieco et al, com o famoso HENIVOT trial, em 2021, também publicado no JAMA, trouxeram evidências sobre o uso do Helmet em pacientes covid. O estudo comparou o uso do Helmet vs. cânula nasal de alto fluxo, envolvendo 109 pacientes com SDRA por covid (moderada a grave). O uso do Helmet esteve associado a menor taxa de intubação.

Cânula de alto fluxo nasal

Em 17 de novembro de 2020, foi publicada na Intensive Care Medicine a guidelineThe role for high fow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline”. O artigo traz um sumário de importantes evidências sobre o uso de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) em adultos.

De forma prática, veja abaixo as principais recomendações relacionadas ao uso da CNAF em adultos.

1. Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

Recomenda-se a utilização da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio para pacientes com insuficiência respiratória aguda. (Recomendação forte)

2. Insuficiência respiratória aguda pós-extubação

Sugere-se o uso da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio após extubação para pacientes intubados por mais de 24h e que tenham alguma condição de alto risco para reintubação. (Recomendação condicional)

Fatores de alto risco: Pelo menos 1 fator, dos seguintes: idade > 65 anos, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC moderado a grave, APACHE II > 12, IMC > 30, desmame ventilatório difícil, duas ou mais comorbidades ou duração de ventilação mecânica > 7 dias.

Observação: Para os pacientes que normalmente seriam extubados e colocados em ventilação não invasiva por pressão positiva (VNI) por decisão clínica, o painel recomenda que o uso da VNI seja continuado em detrimento à CNAF.

3. Período peri-intubação

O painel não faz recomendações acerca do uso da CNAF no período peri-intubação. Para pacientes que já estão recebendo CNAF, sugerimos manter a CNAF durante o processo de peri-intubação. (Recomendação condicional)

4. Período pós-operatório

Em pacientes de alto risco e/ou obesos, submetidos à cirurgia cardíaca ou torácica, o painel sugere o uso da CNAF em comparação ao uso convencional de oxigênio para prevenir falência respiratória no período pós-operatório imediato. (Recomendação condicional)

O painel sugere contra o uso profilático da CNAF para prevenção de falência respiratória em outros perfis de pacientes no período pós-operatório. (Recomendação condicional)

CPAP (pressão contínua nas vias aéreas)

O estudo, “Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19″, publicado no JAMA em janeiro de 2022, envolveu 48 hospitais no Reino Unido e Jersey.

Trata-se de ensaio clínico randomizado, composto por três grupos, desenhado para comparar a efetividade do uso do CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) ou CNAF (cânula nasal de alto fluxo), comparada com a oxigenioterapia convencional (O2 convencional).

O uso do suporte ventilatório não invasivo (CPAP) como estratégia inicial reduziu o risco significativo do desfecho primário composto por intubação traqueal e mortalidade, quando comparado ao uso de O2 convencional. É possível que o trial não tenha tido poder suficiente para evidenciar diferença estatística no grupo CNAF, uma vez que foi interrompido precocemente, além da taxa de 17% de crossover.

O desfecho primário composto encontrado teve maior impacto pela redução do percentual de intubação como principal fator, não a mortalidade. Inclusive, quanto à mortalidade, nem CPAP nem CNAF tiveram impacto na mesma de forma específica.

Juntando todas as peças!

Após a exposição das principais evidências sobre o assunto, a conferência finaliza com o seguinte painel de recomendações:

  • Insuficiência respiratória crônica agudizada: VNI ​​para quase todos (ex.: DPOC descompensado);
  • Edema agudo pulmonar cardiogênico: CPAP ou VNI;
  • Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica:
    • CNAF: diminui o risco de intubação;
    • VNI: Capacete parece a melhor opção;
    • CPAP é o novo (“velho”) player. No entanto, mais dados são necessários.

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