ACSCC 2021: Novas perspectivas diagnósticas e terapêuticas no carcinoma hepatocelular 

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Carcinoma hepatocelular (CHC) é a quarta causa de morte relacionada ao câncer e seu diagnóstico precoce aumenta substancialmente a chance de tratamento curativo. Dentre os principais fatores de risco a fibrose progressiva do parênquima hepático evoluindo para cirrose e a presença de hepatite crônica por vírus B aumentam risco de CHC em 5% e 0,5% ao ano, respectivamente, sendo esse perfil de paciente o que mais se beneficia com rastreio. 

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Novas perspectivas diagnósticas e terapêuticas no carcinoma hepatocelular 

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Causas

Dentre as causas de fibrose é preciso considerar também a atual mudança no perfil de doenças desencadeantes, visto que tem ocorrido redução dos casos de hepatite por vírus C e aumento de casos por esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e doença hepática alcoólica, tornando estas as principais causas de CHC e transplante hepático. 

Em relação ao rastreio nesse grupo, sabe-se que a cura de HCV por antivirais reduz significativamente o risco de câncer, porém em indivíduos que já desenvolveram cirrose está indicado continuidade de vigilância. Já em indivíduos com NASH sem cirrose, mesmo sabendo que 20-30% terão CHC, ainda não está formalmente indicada vigilância nos casos de fibrose F0-F3. 

O rastreio indicado aos pacientes com alto risco é realizado com ultrassom e alfafetoproteína (AFP), todavia esses métodos têm elevado custo e baixa sensibilidade em casos iniciais, o que suscita necessidade de novas tecnologias. Dentre as opções, a ressonância magnética abreviada, protocolos de aquisição de imagens e leitura mais rápidos, têm mostrado maior sensibilidade (82%, comparada à 53% do ultrassom) no screening de CHC. Outro método utilizado é o GALAD score que usa dados como sexo, idade, fração L3 de AFP, descarboxi protrombina (DCP) e AFP para predizer a presença de CHC. Biópsia líquida, ferramenta não invasiva capaz de detectar porções de DNA circulante tumoral, também tem se mostrado como ferramenta promissora, a exemplo do multitarget blood test para CHC, que utiliza biomarcadores de metilação de DNA (HOXA1, TSPYL5 e B3GALT6), sexo e AFP com boa acurácia na detecção precoce de neoplasia. 

Perspectivas para diagnóstico em pacientes de alto risco também incluem ressonância magnética com contraste dinâmico (DCE-MRI), que tem mostrado valor preditivo positivo superior a 90% em lesões a partir de 2 cm. 

No que concerne à prevenção existe perspectiva de uso de quimioprevenção de CHC com aspirina. Resultado de estudo mostrou redução de incidência e mortalidade por CHC de 8,3% para 4% com uso de aspirina em baixas doses (follow-up de 7,4 anos) em pacientes com hepatite B ou C. O uso de estatinas lipofílicas também tem se mostrado efetivo na redução dessa neoplasia. Seu uso reduziu de 8,1% para 3,3% a incidência da doença em 10 anos. 

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Em relação ao manejo terapêutico, os pacientes são estratificados a partir do Barcelona Clinic Liver Staging, que classifica casos entre muito precoce (estágio 0) e terminal (estágio D), possibilitando opção de ressecção, tratamento locorregional ou sistêmico e transplante. Opções cirúrgicas incluem ressecção, embolização, ablação e transplante. Abordagens menos invasivas como ressecção e ablação devem ser primeira linha de tratamento de lesões pequenas e com função hepática preservada, com sobrevida de 50-70% em 5 anos. Prof. Yuman Fong trouxe adicionalmente questionamento relevante sobre indicação de transplante primário vs salvage transplant (ST), definido como estratégia de ressecar tumores inicialmente, optando por transplante apenas se recidiva tumoral. Ressaltou metanálise de Yadav et al. que avaliou 9.756 pacientes, sendo que os submetidos à ST (N = 1276) tiveram superior sobrevida livre de doença e complicações pós-operatórias inferiores aos submetidos à transplante primário. 

Novas opções de terapias sistêmicas incluem drogas que combinam ação antiangiogênica e imunoterápica, o que possibilita regulação da vascularização tumoral e melhora a perfusão e infiltração de células imunitárias locais, a exemplo do atezolizumab-bevacizumab que demonstrou benefício de sobrevida em relação ao uso isolado de sorafenib (sobrevida em 12 meses em crianças com cirróticas foi de 67,2% vs 54,6%, respectivamente, em estudo de Finn et al., 2020). 

A imunoterapia neoadjuvante é outra ferramenta terapêutica promissora. Sua aplicação em HCC localmente avançado tem obtido benéfica resposta patológica e sobrevida livre de doença em estudos iniciais. 

O que levar para casa 

Considerando a crescente proporção de pacientes portadores de NASH e doença hepática alcoólica que evoluem com cirrose e CHC, é prioritária a aplicabilidade de ferramentas de rastreio efetivas para detecção e tratamento precoce. O diagnóstico em estágios iniciais possibilita opções terapêuticas menos invasivas e potencialmente curativas que, em associação a terapias neoadjuvantes e imunoterapia sistêmica, emergem como potenciais ferramentas para redução de morbimortalidade por CHC.

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Referências bibliográficas:

  • Yadav DK, et al. Salvage Liver Transplant versus Primary Liver Transplant for Patients with Hepatocellular Carcinoma. Ann Transplant. 2018 Aug 3;23:524-545. doi: 10.12659/AOT.908623.
  • Fong Y. Who Should Undergo Transplant for Metastatic Colorectal Cancer? JAMA Surg. 2021;156(6):557. doi:10.1001/jamasurg.2021.0268
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