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CBMI 2018: como avaliar e prever resultados em cirurgias de alto risco?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Sabe-se que 16 bilhões de dólares são gastos no cuidado com cirurgias eletivas na Inglaterra a cada ano. 10 milhões de pacientes se submetem a procedimentos cirúrgicos anualmente e esse número só cresce. Pacientes considerados de alto risco, submetidos a cirurgia de grande porte constituem a minoria porém são responsáveis por quatro das cinco mortes no pós-operatório. Como avaliar e prever resultados em cirurgias de grande porte foi o tema de uma das palestras do CBMI 2018.

Mas o que é cirurgia de grande porte, afinal?

  • Envolve um compartimento do corpo;
  • Constitui um risco para a vida ou função de um dado órgão ou tecido, dada sua localidade, condição do paciente, dificuldade técnica do procedimento, duração do mesmo.

A percepção de risco e sua definição varia, a depender de qual ótica é considerado:

PACIENTE Poderei voltar a trabalhar? Haverá sequelas?
A cirurgia será bem sucedida?
FAMÍLIA O paciente sobreviverá?
O paciente poderá ter uma carreira?
ENFERMEIRA Há risco de transmissão?
O paciente será agressivo comigo?
CIRURGIÃO Quais as probabilidades da cirurgia ser bem sucedida? Quais as possibilidades de intercorrências cirúrgicas?
ANESTESISTA Quais as probabilidades de sobrevivência em 30 dias? Quais as probabilidades de sobreviver a anestesia?
INTENSIVISTA Quanto tempo irá permanecer no CTI? Quais as probabilidades de sair do CTI?
ADMINISTRADOR Qual o déficit causado para a unidade?
Gastou-se mais que o planejado com o cuidado?

São muitas as percepções, porém o olhar subjetivo não é suficiente na avaliação do risco cirúrgico. Como definir, objetivamente, cirurgia de alto risco? Procedimentos que envolvem:

  • Doença cardiorrespiratória prévia severa (IAM, DPOC, AVE);
  • Grandes ressecções tumorais: esofagectomia, gastrectomia total, cirurgias > 8h;
  • Politraumas: > 3 órgãos, > 2 sistemas ou abertura > 2 cavidades;
  • Perda massiva de sangue;
  • Idade > 70 anos ou evidência de limitação fisiológica severa;
  • Choque: PAS < 60 mmHg, pvc < 15 cmh2o, débito urinário < 20 ml/h;
  • Evento abdominal agudo + instabilidade hemodinâmica: pancreatite, isquemia mesentérica, peritonite,
  • hemorragia intestinal;
  • Doença aórtica avançada.

Curiosamente, de acordo com o Paper da revista Chest, esses critérios já eram compreendidos e bem definidos desde 1988. Além dos risco do ato operatório em si, devemos estar atentos no per e pós-operatório. O paciente pode evoluir com inúmeras complicações:

Não específicas e sindrômicas:
• Gastroparesia;
• Distensão abdominal;
• Edema;
• Diarreia,
• Iam.

Relacionados diretamente a cirurgia:
• Isquemia;
• Lesão em tgi;
• Infecção de ferida operatória;
• Sangramento,
• Íleo metabólico.

Falência orgânica:
• Falência hepática;
• Falência pulmonar,
• AVE.

Em face de riscos presentes em todo período cirúrgico -seja no preparo, no procedimento ou na convalescença-, algumas escalas foram construídas no intuito de, ao se estimar o risco, haver atenção especial no atendimento às demandas do paciente em questão.

Leia mais: Conheça as diretrizes da OMS para uma cirurgia segura

A classificação de ASA, tão conhecida, permite inferir a partir de dados clínicos possíveis desfechos pós-operatórios. Dados que seguem foram retirados da revista Critical Care de 2005.

CLASSIFICAÇÃO ASA MORTALIDADE
ASA I 0,1%
ASA II 0,7%
ASA III 3,5%
ASA IV 18,3%
ASA V 93,3%

Outras escalas se somam na “previsão” de desfechos para o paciente pós operatório:

  • Sort: com avaliação variando quanto ao tipo de cirurgia, questionando gravidade, asa, critério de urgência, presença de lesão torácica/tgi/vascular, câncer. Saiba mais em www.sortsurgery.com
  • Possum: avalia de acordo com idade, lesão cardiorrespiratório sobrejacente, ECG, pulso, ureia, creatinina, sódio e potássio sérico, valor da hemoglobina, pressão sistólica.
  • Surgical risk calculator do NSQIP: considera idade, sexo, status funcional, urgência, asa, classificação de ferida, história prévia e comorbidades, imc.

Deve-se ressaltar em meio a tantas escalas, o protocolo ERAS. Ele originalmente foi utilizado em cirurgias colorretais, no qual observou-se considerável redução da incidência de iatrogenia quando utilizado.

Recordando, ERAS é enhanced recovery after surgery, protocolo baseado em evidências, realizado por equipe multidisciplinar em paciente cirúrgico durante os períodos pré, per e pós operatório. A aplicação deste objetiva diminuir o tempo de internação, complicações e morbidade pós-operatória, melhorando a recuperação e a qualidade de vida.

Mas o que já é comprovado cientificamente, na diminuição da morbimortalidade do procedimento?

  • Analgesia;
  • Optar, quando possível, pela laparoscopia;
  • Evitar suturas com muita tensão;
  • Dieta enteral precoce;
  • Controle pós operatório: drenagem, desbravamento;
  • Restrição volêmica.

Neste momento, cabe uma ressalva. Por que restrição volêmica? Não devemos hiper-hidratar um paciente que se submeteu a uma cirurgia de grande porte? Não. Tanto a hipervolemia quanto a hipovolemia são problemáticas no cenário cirúrgico. Enquanto a hipovolemia pode levar ao choque, a hipervolemia, de acordo com prowle et al na revista natural 2010, pode causar:

SISTEMAS CONSEQUÊNCIA
RESPIRATÓRIO ⇩: paO2, paO2/FiO2, volume pulmonar.
⇧: paCO2, edema pulmonar, dificuldade de desmame, esforço.
HEPÁTICO ⇩: atividade da citP450.
⇧: colestase, congestão hepática.
TGI ⇩: peristalse, fluxo da microcirculação, progressão da dieta enteral.
⇧: ascite, má-absorção, edema de alça, translação bacteriana, íleo.
PAREDE ABDOMINAL ⇩: complacência.
⇧: edema, dificuldade de cicatrização, infecção, úlceras de pressão.
SNC ⇩: função cognitiva.
⇧: edema cerebral, delirium.
CARDIO ⇩: PVC, função diastólica, contratilidade, condução.
⇧: edema do miocárdio, PaOP, derrame pericárdico.
RENAL ⇩: FGR, fluxo sanguíneo renal.
⇧: pressão venosa e intersticial, uremia, retenção de sal e água.

Ao final da palestra, chamou-se atenção para necessidade de se ater a esses riscos e complicações que perpassam todas as etapas. O ERAS deve ser implementado e a hidratação venosa prescrita de forma racional.

Confira mais publicações sobre a CBMI 2018:

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Autor:

Caroline Mafra de Carvalho Marques

Residente de Cirurgia Geral do Hospital Naval Marcílio Dias ⦁ Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense

Referências:

  • Kain ZN et al. The perioperative surgical home. Anesth Analg 2014; 118:1126.
  • Kehlet H et al. Why is the surgical high risk patient still at risk? BJA 2011; 106 (3): 289-291.
  • Knott A et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS). BNJ Open 2012:2.
  • Desfechos após cirurgia de grande porte – como avaliar e prever resultados? Pelo dr manu malbrain (bel)

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