Cardiologia: as novidades de 2017 que podem impactar a prática médica

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O ano passou e muitas novidades apareceram na Cardiologia em 2017! Estudos recentes, diretrizes atualizadas, tudo isso separado para você não perder nada e estar pronto para mais notícias em nosso portal em 2018.

Ambulatorialmente, a grande novidade foi a nova diretriz para tratamento da dislipidemia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Ela faz um balanço entre a polêmica diretriz dos EUA e a tradicional diretriz europeia. Entre as principais novidades, destacamos:

– Fim da obrigatoriedade do jejum nos exames
– Reforço do papel do risco cardiovascular para indicar ou não estatina, e não meramente no valor do LDL
– Importância de utilizar as estatinas de alta potência (atorvastatina e rosuvastatina) quando há alto risco cardiovascular

Ainda no paciente ambulatorial, foram atualizadas as recomendações para utilização do AAS na prevenção primária tanto de eventos cardiovasculares como do câncer cólon retal. Na área da Cardiologia, a indicação é baseada no risco cardiovascular. Pacientes com escore escore ASCVD > 10% e idade 50-69 anos se beneficiam da medicação.

Na doença arterial periférica, a European Society of Cardiology publicou diretrizes com recomendações específicas para o cardiologista. Foi dado ênfase no tratamento da aterosclerose, com antiagregante plaquetário e estatina; nas indicações de intervenção para obstrução carotídea, para o paciente sintomático ou aqueles assintomáticos mas com obstrução entre 60-99% da luz; e na doença isquêmica de membros inferiores, destacando a importância do índice tornozelo-braquial, instrumento fácil e simples, e do tratamento do pé diabético.

No final de agosto aconteceu o Congresso Europeu de Cardiologia, em Barcelona, na Espanha, um dos mais importantes eventos da especialidade. Concomitantemente, a ESC publicou uma atualização de sua diretriz para tratamento do IAM com supra-ST. O texto europeu mantém o padrão de publicações anteriores, com uma linguagem objetiva, prática e de fácil entendimento. O artigo é focado no plano terapêutico e na melhor abordagem a estes pacientes:

– O oxigênio só deve ser utilizado se houver hipoxemia
– A prioridade é a angioplastia. Por isso, mesmo que o paciente receba trombólise, ele deve ser encaminhado a seguir para uma unidade com hemodinâmica.
– Quanto mais grave o paciente, mais ele se beneficia da angioplastia. Por isso, mesmo que o paciente não apresente supra-ST, a presença de instabilidade hemodinâmica, congestão pulmonar e/ou arritmias ventriculares malignas indica coronariografia precoce em até 2 horas.

Seguindo esta linha, a Diretriz Brasileira de Intervenção Percutânea traz novidades importantes, como:

– Definição da via radial como preferencial
– O uso de stents convencionais (bare-metal) fica como exceção, nos casos de alto risco para complicações da dupla antiagregação plaquetária
– Expansão do tratamento hemodinâmico para lesões complexas, multiarteriais e, principalmente, do tronco da coronária esquerda
– Papel cada vez maior de métodos de estudo anátomo-funcionais, como ultrassom intravascular e FFR.

Ainda sobre hemodinâmica, fizemos uma revisão dos principais inibidores da P2Y12, adjuvantes do AAS na angioplastia, e tivemos estudos importantes de quando e quem deve fechar o foramen oval patente (FOP) e o dilema risco x benefício da TAVI x cirurgia nos pacientes com estenose aórtica grave.

Em outubro, o ACC publicou um “Expert Consensus” para orientar o plano terapêutico de pacientes com regurgitação mitral (IM) crônica – a forma aguda não é abordada. Ele mostra a importância da avaliação clínica, para determinar a classe funcional, e o papel do ecocardiograma na investigação da etiologia e da gravidade da IM. Há, ainda, as recomendações de tratamento, tanto plastia como troca valvar.

A AHA também publicou um texto sobre a abordagem ao paciente com choque cardiogênico, cuja principal etiologia é o infarto agudo do miocárdio. O tratamento é dividido em duas etapas:

– Revascularização, sendo os resultados da angioplastia superiores à trombólise
– Suporte hemodinâmico, com uso de monitorização para guiar o quanto de volume deve ser reposto e o momento de entrada dos inotrópicos.

Houve, ainda, publicações da American Heart Association e American College of Cardiology (AHA/ACC) sobre o manejo do paciente com hemorragia em uso de anticoagulantes, com destaque para os novos anticoagulantes orais (DOAC – direct oral anticoagulation). Há orientações para avaliar a gravidade do sangramento, o risco x benefício de suspender o anticoagulante e os novos antídotos, como idaricizumab e andexanete.

As novas diretrizes para arritmias ventriculares explicam, baseadas em evidências, como detectar as arritmias malignas, com destaque para os monitores de eventos, e a importância de avaliar a presença de cardiopatia estrutural. No tratamento, há orientações sobre arritmias específicas e o papel dos betabloqueadores, antiarrítmicos e indicações para implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI).

Na avaliação para cirurgias não cardíacas, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a III Diretrizes Brasileiras, com importante novidade na decisão da estratificação do risco cardiovascular. O novo documento está mais enxuto e objetivo que o anterior, sendo a leitura fortemente indicada. A avaliação é dividida em:

– Gravidade e urgência do procedimento cirúrgico
– Capacidade funcional do paciente
– Escore de estimativa do risco cardiovascular, como o índice de risco cardíaco modificado (escore de Lee)

Com base nessas informações, a Diretriz orienta se é necessário ou não teste funcional e quais medidas podem ser implementadas para minimizar o risco.

A insuficiência cardíaca também ganhou um Focused Update, com novidades em áreas específicas que foram tão relevantes a ponto de serem incorporadas na prática antes de uma revisão mais profunda. Os destaques foram:

– Indicações para ivabradina
– Resultados iniciais porém promissores da espironolactona na ICFEP
– Recomendação forte para uso do sacubitril/valsartana como opção melhor que iECA ou BRA!!!

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